......................................................
......................................................
......................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)	WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
	Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW
	Z REJESTRU ZAMIESZKANIA
CUDZOZIEMCÓW
	Z REJESTRU PESEL	Adnotacja o wpływie wniosku	
I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
5. Nazwisko			
6. Nazwa	7. Tel.	8. Faks	9. E-mail	
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
5. Nazwisko			
6. Nazwa	7. Tel.	8. Faks	9. E-mail	
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1	
1. Nazwisko	2. Poprzednie nazwisko	3. Nazwisko rodowe	
4. Imię	5. Drugie imię	6. Numer PESEL	7. Data urodzenia	
8. Miejsce urodzenia	9. Imię ojca	10. Imię matki	11. Seria i nr dowodu osobistego	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania	12a. Kod pocztowy	12b. Miejscowość	
12c. Ulica	12d. Nr domu	12e. Numer lokalu	
13. Inne	
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
	Adres i data zameldowania na pobyt stały
	Numer PESEL
...............................................................................................
...............................................................................................		Adres i data zameldowania na pobyt czasowy
	Inne2 ....................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3	
	
V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5
 3. Inne................................................................................................................................................................................................	
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.
							......................................................	
			
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)	

_____________________________________________
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze.
2	Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkańców oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemców określony został w art. 8, w art. 44 ust. 2 w związku z art. 30
ust.1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.
3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis
prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe
sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wierzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr
osobistych.
4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża.
5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.