WNIOSEK

o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej
Nazwa podmiotu zobowiązanego ):
I. Informacje o wnioskodawcy
I.A. Wnioskodawca	I.B. Pełnomocnik
Imię i nazwisko/nazwa:	Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli
jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia
drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:	Adres zamieszkania (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż
adres zamieszkania), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną
dodatkowo adres poczty elektronicznej:
Numer telefonu (opcjonalnie):	Numer telefonu (opcjonalnie):
II. Zakres ponownego wykorzystywania udostępnianej informacji publicznej
Na podstawie art. 23g ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm. )) wnoszę o:
II.A. udostępnienie informacji

publicznej w celu jej ponownego

wykorzystywania	Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

II.B. przedstawienie oferty

zawierającej warunki ponownego

wykorzystywania informacji

publicznej lub wysokość opłat,

o których mowa w art. 23c ust. 1

ustawy z dnia 6 września 2001 r.

o dostępie do informacji publicznej,

albo zawiadomienie o braku

ograniczenia warunkami jej

ponownego wykorzystywania )	Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
Źródło oraz miejsce publikacji warunków ponownego wykorzystywania

(w przypadku informacji pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):
Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
III. Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej
cel komercyjny	cel niekomercyjny
IV. Sposób i forma przekazania informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania
IV.A. Sposób przekazania informacji ): odbiór osobisty, przesłać pocztą, przesłać środkami komunikacji elektronicznej
IV.B. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej):
kopia na papierze, płyta DVD, płyta CD, inny nośnik (podać jaki):
IV.C. Forma przekazania informacji: tekst, obraz/grafika, dźwięk (nie dotyczy wydruku), audiowizualna (nie dotyczy wydruku)
IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku

niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym) ):

Miejscowość i data sporządzenia wniosku	Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

miejscowość
data

Podmiot, o którym mowa w art. 23a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.).

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 i Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 204, poz. 1195.

Dotyczy wnioskodawcy, który posiada informację publiczną i zamierza ją ponownie wykorzystywać, lub wnioskodawcy, który zamierza wykorzystywać informację publiczną na warunkach innych niż zostały dla tej informacji określone.

Wybór sposobu przekazania dotyczy także ewentualnej decyzji administracyjnej wydanej w wyniku negatywnego rozpatrzenia wniosku (adres poczty elektronicznej zostanie
w takim przypadku wykorzystany w celu wskazania adresu elektronicznego, z którego adresat może pobrać decyzję i pod którym powinien dokonać potwierdzenia doręczenia dokumentu) albo oferty zawierającej warunki ponownego wykorzystywania informacji publicznej, albo zawiadomienia o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania.

Format zgodny z wymogami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 18 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 185, poz. 1092 i Nr 204, poz. 1195).

© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

Wniosek o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej

Dz.U. 2012, poz. 94

Robert Borkowski

2012-08-01

Beata Budzyńska-Kupidura

www.SignForm.pl sp. z o.o.