................................., dnia .............................
RGPP. 7411-...............

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
....................................................................................
Telefon ........................................................................

                                                                             Urząd Miejski
                                                                              w Halinowie

W N I O S E K

                 Proszę o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomości położonej 
w ........................................................ przy ulicy  ...................................................,  gmina Halinów oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka / działki numer  ............................... stanowiąca własność ............................................................................................................ ...............................................................................................................

..................................................
        (podpis wnioskodawcy) 

 Załączniki :
- mapa zasadnicza (ksero)